系统性红斑狼疮是侵犯皮肤和多脏器的一种全身性自身免疫病。发病缓慢，隐袭发生，临床表现多样、变化多端一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。导致：①自身抗体与相应自身抗原结合为循环免疫复合物，通过III型超敏反应而损伤自身组织和器官；②抗血细胞自身抗体与血细胞表面抗原结合，通过II型超敏反应而损伤血细胞。可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统、血液系统等，并以自身免疫为特征，患者体内存在多种自身抗体，不仅影响体液免疫，亦影响细胞免疫，补体系统亦有变化。发病机理主要是由于免疫复合物形成。确切病因不明。病情呈反复发作与缓解交替过程。本病以青年女性多见。我国患病率高于西方国家，可能与遗传因素有关。

 

　　病因尚不明。目前公认本病系自身免疫病，据临床及实验研究，认为与下列因素有关。

　　1.遗传因素 5%的病人有家族发病史。患者亲属中如同卵孪生DR2、DR3姐妹、母女等患本病的机会更多。晚近免疫遗传学研究证明，大多数病人与DR2或DR3相关。当C4a缺乏时SLE患病率增高。T细胞受体同SLE的易感性亦有关联。TNF-α低水平可能是狼疮性肾炎的遗传基础。

　　2.环境因素 本病常在下列因素作用下发病或者使病情恶化：

　　(1)病毒感染：许多事实提示本病可能与慢病毒(C型RNA病毒)感染有关。NZB/NEW F1小鼠组织中分离出C型RNA病毒，并在肾小球沉积物中查到抗C型病毒抗体。在人类发病中尚未证实与任何病原体有直接关系。病原体可能只是一种多克隆B细胞刺激因素而促发了本病。

　　(2)日光及紫外线：25%～35%的SLE病人对日光过敏。大多学者认为本病与日光中的紫外线有关。紫外线的照射使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体提高了免疫原性，并使角质细胞产生白介素1，增强了免疫反应。

　　(3)性激素：本病发病女性远较男性为高，但在儿童和老年人此种差别并不明显，提示生育期体内雌性激素水平对SLE的发病起重要作用。妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平有关。妊娠初3个月病情加重，与孕妇血中雌激素水平增高有关。此后由于孕酮水平迅速增高，孕酮与雌二醇的比值相应增高，从而使病情相对稳定，产后孕激素水平降低，病情可能再度加重。晚近发现，SLE患者血清中泌乳素值升高，导致性激素的继发性变化，其机制有待进一步研究。

　　(4)药物：有些药物是半抗原，一旦进入已处于超敏状态的SLE体内则诱发免疫应答而诱发SLE症状。此类药常见者有：青霉素、链霉素、头孢菌素、磺胺类、保泰松、金制剂等，通常停药不能阻止病情发展。另一类是引起狼疮样综合征的药物，如肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼等。此类药物长期和较大量应用时患者可出现SLE的临床症状和免疫学改变。这类药物性狼疮样综合征在停药后症状能自行消退或残留少数症状不退。药物引起狼疮样综合征与特发性红斑狼疮的区别为：①临床表现轻，累及肾、皮肤、神经系统少;②发病年龄较大;③病程较短和轻;④血中补体不减少;⑤血清单链DNA抗体阳性。

　　(5)生物制品及血制品：通过大量的临床实践证实，生物制品如丙种球蛋白、疫苗、转移因子、干扰素、免疫核糖核酸等对亚临床型SLE患者来说是急性发作的敏感激发因子，一旦激发病情急性发作，即使停药也不能终止其发展。临床对SLE患者输血(包括血浆、血有形成分、白蛋白等)可造成不可逆转的病情恶化，甚至死亡。由此说明生物制品及输血皆为SLE的诱发因素或恶化因素。

　　(6)食品：国内外的临床资料均证实，日常饮食成分对SLE的发作有不可忽视的作用。在我国诱发SLE发作的食品中，最常见者为无鳞鱼(海鱼有巴鱼、台巴鱼及刀鱼，淡水鱼为黑鱼、鲶鱼)、干咸海产品(各种鱼干、海米等)。另外含补骨脂素的食物，如芹菜、无花果等;含联胺基因的食物，如蘑菇，烟熏食物等;含L-刀豆素类的食物，如苜蓿类种子、其他豆菜类，也与本综合征有关。这些常被临床工作者及病人所忽视，严重地干扰了或影响了病程的转归。

　　(7)情绪及心理状态：长期处于紧张情绪状态及过度受压抑状态者，或已处于静止状态的SLE者，一旦受到严重精神刺激或者情绪过度受抑制，则容易诱发病情急性发作，此种情绪效应是通过神经-免疫-内分泌网络起致病作用。这种情况在SLE的女性多见，因为女性的神经免疫内分泌调节作用较男性弱，起关键作用的还是雌性激素对该网络的调控作用较雄性激素弱。

　　3.免疫反应异常一个具有 LE 遗传素质的人，在上述各种诱因的作用下，使抗体的免疫稳定机能紊乱，表现为B淋巴细胞高度活化而产生多种针对自身组织，包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞质、各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体为重要。引起B细胞功能亢进的原因有以下几方面：①抑制性 T细胞丧失，不仅在数量上，且其功能亦降低，使其不能有效地调节B细胞，从而使大量自身抗体形成而致病。②有人认为是由于辅助性T细胞功能过强，引起免疫调节障碍，产生大量自身抗体。③亦有人提出可能是单核细胞或巨噬细胞的活力过度，通过产生某种因子，刺激辅助性T细胞，或直接刺激B细胞，引起自身免疫。④有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃，但没发现调节T细胞的缺陷，提出产生自身抗体的B淋巴细胞株逃脱了T细胞的控制调节，即在T淋巴细胞调节功能正常时，亦能产生自身抗体。

　　SLE患者有细胞因子分泌异常。IL-1由单核-巨噬细胞合成，它可使SLE的B细胞增殖，介导B细胞产生IgG，形成免疫复合物，引起组织损伤。IL-1可诱导IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子产生，与狼疮肾炎发生有关。约50%患者血清中IL-2水平升高，几乎所有患者有高水平的IL-2R，且活动期较缓解期高。IL-2主要由CD4 T细胞所产生。SLE患者IL-6水平升高，与中枢神经系统受累有关。在SLE活动期，IL-10水平升高，IL-10在B细胞异常活化中起重要作用。

　　SLE病人血液中出现的自身抗体大体分以下几类：一类为针对DNA、核蛋白等细胞核成分的抗体，统称为抗核抗体，它是所检查的自身抗体中种类最多者，现已知有30多种。在这些抗体中，有的对某种疾病特异性高，如抗ds-DNA和抗Sm抗体是SLE的特征性抗体。所谓LE因子即抗DNA抗体，它在血中与DNA形成免疫复合物，沉积在全身各处的小血管。在补体参与下引起小血管炎，并因此引起肾炎、关节炎、心内膜炎，肺、肝、皮肤及神经病变。抗核抗体作用于白细胞的细胞核，二者可被吞噬细胞所吞噬，此种吞噬细胞即LE细胞。

　　另一类为针对血细胞的自身抗体，如抗红细胞抗体、抗粒细胞抗体、抗血小板抗体和抗淋巴细胞抗体，可引起溶血性贫血、中性粒细胞减少症、血小板减少性紫癜及淋巴细胞减少等。此外，尚有类风湿因子、抗线粒体抗体、抗微粒体抗体、抗凝血因子抗体及抗心磷脂抗体等。

　　SLE是以全身免疫异常而致多器官受累为特征的疾病。病理表现为自身抗体产生和免疫复合物沉积。抗体产生和免疫复合物清除调节的缺陷导致组织的损伤。

　　1.要解释SLE的发病机制都必须先回答下列临床现象 ①SLE在任何种族中均有发病，某些种族较其他种族更易患病，这提示本病有遗传基础。如SLE在非洲裔美洲人和亚洲人中更为常见，而在白人则较少见。另外，本病的临床表现和病程在不同种族的患者也有所不同。非洲裔美洲人和东方人的SLE患者病情较白人重。然而，有趣的是，非洲裔非洲人罕有发生重病的。这提示环境的改变可使SLE的发病和临床表现发生变化。②某些环境因素，最明显的是紫外线照射，可诱发或加重SLE。另外，发现某些药物如肼屈嗪和异烟肼等，也可诱导产生SLE样症状。③SLE主要见于生育年龄妇女。在男性和老年人少见。另外，病情的活动性会随生理性性激素水平的周期变化而波动，例如妊娠和哺乳。口服避孕药也可诱发或加重SLE。

　　2.SLE的发病机制很复杂，为多种基因和环境因素相互作用的结果。据认为这种相互作用激活T细胞，活化的T细胞反过来再激活B细胞，导致过多的自身抗体产生。被自身抗体损伤的组织和异常凋亡的细胞所产生的自身抗原进一步驱使T细胞活化。图1为SLE发病过程的概图。

　　作者将对遗传性和环境性促发因素、性别和性激素的影响、凋亡过程缺陷、细胞因子网络异常以及包括自身抗体形成和免疫复合物异常沉积在内的T和B细胞功能改变等进行综述。

　　(1)SLE的动物模型：虽然详细地描述以往在动物所做的SLE发病的研究不是本章的范围，但有关大家常研究的动物模型的背景资料还是有用的，而且对本章后面几节的讨论也有帮助。这些背景资料的要点是：①新西兰杂交鼠模型——新西兰黑鼠(NZB)和新西兰白鼠(NZW)的杂交第一代(F1)发生狼疮样疾病;②有LG/J、AKR/J和C3H/Di混合遗传背景的MRL小鼠;③C57BL/6J(B6)和SB/Le鼠的重组纯系BXSB/MpJ(BXSB)小鼠。这3种小鼠发生进行性重度肾小球肾炎，主要是弥漫增殖性狼疮肾炎(DPLN)。研究得最多的MRL和BXSB小鼠还存在加速狼疮样疾病的单基因突变。MRL-lpr/lpr小鼠为Fas基因中有淋巴增殖性突变的纯合子小鼠，雄性BXSB小鼠携带Y连锁的Yaa基因。

　　与人类SLE一样，所有这些小鼠均产生针对包括抗ds-DNA抗体在内的抗核抗原的高水平IgG型自身抗体。这些自身抗体可能通过在肾小球的原位免疫复合物沉积而介导肾炎。狼疮易感小鼠也产生抗内源性xenotropic病毒糖蛋白gp70等其他自身抗原的抗体。这些自身抗体也与小鼠狼疮的发病机制相关。除肾炎之外，这些小鼠模型还有其他的肾外病症。这些病症包括如既有淋巴结肿大又有脾脏肿大的淋巴增殖性病变、溶血性贫血、自身免疫性血小板减少、血管炎、血栓形成和关节炎。

　　许多检测小鼠狼疮的遗传基础研究是在这3种小鼠中进行的。通过这3种小鼠与无自身免疫病小鼠配对杂交，有可能找到超过20个与不同自身免疫表型相关的基因位点。在所有这3种主要的狼疮易感动物中，均发现主要组织相容性复合物(MHC)中的基因参与了狼疮的发病。位于第1号染色体的一些位点不仅发现于上述3种的每1种小鼠中，而且在人类也发现了它们。然而，这些研究所确定的特异性基因的同一性尚不清楚。

　　(2)SLE的遗传学：基因易感性是SLE重要的危险因素。有关的证据如下：①SLE患者的所有亲属中约27%、一级亲属中约15%，患一种自身免疫病;②SLE患者的一级亲属中1.7%～3%发生SLE，而健康者的一级亲属中仅有0.25%～0.3%患SLE;③同卵双生比异卵双生的患病一致率高10倍;④同卵双生之间及父母和子女之间的临床表现相似。

　　(3)目前的研究提示，SLE是一多基因的疾病，虽然约<5%患者的发病也许是单基因在起作用，后者是补体级联反应中初始成分纯合子缺陷的患者。其他与SLE相关的候选基因座位有：MHC-Ⅱ类抗原等位基因，包括甘露糖结合凝集素(mannose binding lectin，MBL)在内的其他补体相关蛋白基因、Ro/SSA、CR1、免疫球蛋白Gm和Km同种型、T细胞受体、一些细胞因子、Fc受体、热休克蛋白(HSP)-70和尚未定位的与疾病相关的基因候选区。

　　一般说来，根据功能可把能增加SLE易感性的各种MHC和非MHC基因分为3类：

　　①控制对特定自身抗原产生自身免疫应答的基因。这些基因也许能够编码促进结合或清除自身抗原的蛋白。最典型的例子是介导特异性赖T淋巴细胞免疫反应的MHC-Ⅱ类基因。T细胞受体基因也是此类中强有力的候选者。然而，与以往研究结果的矛盾之处在于，迄今为止尚无证据表明这些基因在胚系状态下与SLE的易感性相关。

　　②调节淋巴细胞或其他细胞凋亡发生的基因。

　　③影响免疫复合物处理以及炎症性疾病在特殊器官中表达的基因。例如各种补体和受体基因、IgG受体基因和细胞因子基因等。

　　(4)HLA与SLE的相关性：

　　①MHC-Ⅱ类基因：人MHC或HLA基因是位于第6号染色体长臂的一多位点和高度多态性的基因簇，在免疫反应中起重要的作用。除介导特异性T淋巴细胞依赖性免疫反应的HLA-Ⅰ类抗原(A、B和C)和Ⅱ类抗原(DR、DP和DQ)位点外，在这个基因复合体中还有由多种补体成分基因(C4A、C4B、C2和B)和细胞因子基因[肿瘤坏死因子(TNF)α、β和淋巴毒素]组成的。

　　过去的20～30年中，HLA与SLE的相关性在许多种族中得以广泛的研究。SLE与HLA-Ⅰ类抗原无相关性，但与HLA-Ⅱ类抗原存在连锁不平衡。与这类疾病相关的单体型大多数含有HLA-DR3、DQ2或HLA-DR2、DQ6等位基因。然而，这些HLA单体型中的每1个带给SLE的相对危险性较低，为2～3，提示与MHC的遗传联系不强。

　　其他研究者试图检测MHC与基于自身抗体产生的SLE临床亚型之间的关系。总体上说，这种形式的研究揭示了特异性自身抗体的产生与多种HLA-DQ等位基因间有很强的相关性。例如，在SLE和舍格伦综合征，DQw2.1/Dw6的杂合子性结合均与抗SSA和抗SSB抗体相关。同样，HLA-DQβ等位基因(*0602、*0605、*0302和*0303)频率的增加与抗核糖体P抗体相关。还有许多有关HLA和抗磷脂抗体相关的报道，如英国患者的抗心磷脂抗体与HLA-DR4相关;意大利北方和墨西哥患者的抗心磷脂抗体与HLA-DR7相关。同样，有报道说SLE患者或原发性抗磷脂综合征患者的狼疮抗凝物和抗血小板糖蛋白抗体与HLA-DQ1*06等位基因相关。另外，Carliz等的研究显示，英国病人HLA-DRB1*1302、DQB1*0604/5单体型与抗β2-GPⅠ抗体相关。HLA与抗DNA、抗Sm及抗UⅠRNP抗体之间的相关性则更复杂，且结果不一致。

　　②调节凋亡的基因：小鼠SLE模型的研究证实，有许多位点参与了自身免疫病和狼疮样综合征的发病。在MRL小鼠，lpr基因的存在使SLE的易感性显著升高。lpr基因为突变的fas基因，其产物为调节淋巴细胞和某些其他细胞凋亡过程中表达的细胞表面受体。正常fas基因功能缺失时，大量淋巴细胞蓄积，导致淋巴结肿大和脾大及发生致命性肾小球肾炎，使狼疮病变加速。除lpr基因外，编码突变fas配体(fas-L)的gld基因也使MRL小鼠的SLE易感性增加。在人类，fas和fas-L的作用尚不肯定。虽然fas和fas-L基因突变在人类均有发现，但有趣的是，它们并不增加SLE的易感性，而与ALPS自身免疫病性淋巴增殖综合征相关。

　　③补体成分和其受体的基因：早期补体成分的遗传性缺陷是SLE，特别是儿童SLE强有力但罕见的遗传性因素。补体成分缺陷对SLE易感性的影响是有差别的。最严重的和病变广泛的狼疮与C1q、C1r、C1s或C4缺陷有关，而部分C2或C3缺陷则不会增加患病危险性。C1q、C1r、C1s、C4和C2缺陷者的SLE发生率分别为92%、57%、75%和10%。补体缺陷与SLE之间的这种关联似乎是有价值的，因为编码这些蛋白的基因并非都相互连接，虽然C1r和C1s在12号染色体上连接，C2和C4同在MHC-Ⅲ类基因座位中。这种关联导致损伤的机制有待阐明。补体缺陷也许妨碍了免疫复合物的清除，导致免疫复合物在更多组织中的沉积。另外，对感染因素和免疫复合物清除的障碍也会导致自身抗体增加。

　　SLE还与组织表达补体CR1受体(CD35)的水平降低有关。但在SLE，CR1缺陷是获得性的，并非由遗传决定。

　　④甘露糖结合凝集素基因：甘露糖结合凝集素(MBL)是由肝脏作为一种急性相反应蛋白合成的C型植物凝集素。在结构上MBL与C1q相似。它可不依赖抗体而激活经典的补体级联反应——凝集素途径。MBL缺陷可增加SLE患病的危险性。研究显示，MBL基因的54号密码子点突变和启动子的多态性与凝集素的缺陷相关。

　　⑤IgG受体基因：人类IgG受体有3类：FcγRⅠ(CD64)、FcγRⅡ(CD23)和FcγRⅢ(CD16)。这些分子均为Ig超家族成员，在胞外区有2或3个由二巯键相连的Ig样模体。它们的差别主要在跨膜区和胞质区。FcγR在介导免疫复合物清除中起重要作用。有报道说，这个功能在SLE和其他免疫复合物病中有缺陷。与FcγR的结合在包括抗体依赖的T细胞毒作用、抗原递呈和多种细胞因子合成等多种免疫功能中均起重要作用。

　　最近报道了有关FcγRⅡ和FcγRⅢ基因多态性之间的相关性。FcγRⅡ基因分别编码FcγRⅡa-H 131和FcγRⅡa-R 131两个等位基因，它们与人IgG的结合能力大不相同。FcγRⅡa-H 131是人类惟一能有效结合IgG2的受体。而FcγRⅡa-R131与IgG2免疫复合物结合的效率则较低。有报道非洲裔美国人和高加索白人SLE患者中FcγRⅡa-H 131等位基因减少。表达低亲和力R/R131基因型的患者更可能发生肾脏损害和包括溶血性贫血和低补体血症在内的其他自身免疫性病变。

　　对FcγRⅢ基因与SLE相关性的研究很少，尽管最近有报道在1组不同种族SLE患者的研究中发现了FcγRⅢ新的多态性。

　　⑥细胞因子基因：细胞因子在调节体液和细胞免疫中很重要。在SLE患者中发现TNF-α和多种白细胞介素(IL)的产生异常。此外，也有SLE患者TNF-α、IL-6、IL-1受体拮抗物(IL-1Ra)和IL-10基因多态性的报道。

　　TNF-α在SLE中可能为重要的疾病调节因子。高水平TNF-α似乎有抗SLE发生的作用。TNF基因位于HLA-Ⅲ基因座位中，编码TNF-α、TNF-β和淋巴毒因子β。TNF-β等位基因与DR2-DQw6之间存在连锁不平衡，这与体外TNF-α的低水平发生相关。由此提示，TNF-α产生的降低也许与DR2-DQw6相关性狼疮肾炎发生的危险性有关。之后又有报道说，其他TNF基因位点(TNF-2、TNFB*1和TNFB*2)在不同种族SLE患者的频率增加。因为在这些病人中见不到与HLA-DR2的连锁不平衡，故这些TNF基因位点中一个或多个对于SLE易感性和发病来说可能是独立的危险因素。

　　IL-10能诱导单核细胞和B淋巴细胞增殖和分化。有人提出，IL-10在SLE的发展和临床表现中起一定作用。IL-10的基因在约4Kb的启动子区域存在2种二核苷酸多态性(IL-10.R和IL-10.G)。以往报道在高加索白人中，IL-10.G等位基因的分布有显著的不同。另外，肾脏受累和自身抗体的表达也与某些IL-10.G微卫星等位基因相关。在一组中国SLE患者中，未发现IL-10基因启动子多态性和疾病易感性之间有什么联系，尽管这些患者-824和-597位启动子的多态性与肾小球肾炎显著相关。

　　⑦家族性SLE的连锁分析：近年来对多个SLE家族的基因连锁分析促进了家族性SLE的研究。几个这样的研究未观察到家族性SLE和散发性SLE患者的临床表现和实验室检查有明显不同。因此，多家族基因分析结果也许能外推至散发的SLE，后者代表大多数SLE患者。从多个SLE家族性连锁分析中已找到了6个基因位点(1q22-24、1q41-42、2q37、4p15-16、6p11-22和16q12-13)，它们符合有意义连锁的标准。由于在每个研究项目中的家族数相对较少(17～187)，故似乎只有某些SLE易感基因是恒定的。总之，多数学者认为，免疫异常可引起多器官损伤(图2)。

　　(1)皮肤：早期一般无特异改变，约在起病4周后即可出现明显的组织学改变，主要表现为基底细胞明显水肿、液化变性及真皮上部水肿伴有红细胞渗出，并可见到类纤维蛋白变性;慢性期可与盘状狼疮基本相似。本病的特征可发现苏木紫小体，但较少见。苏木紫小体为均匀球形团状物，其外观和组成与LE细胞包涵体相同。表皮萎缩，但角化过度和细胞浸润较轻。皮下脂肪组织常受损，呈局限性黏液性变和淋巴细胞浸润，可见小叶间水肿和胶原纤维类纤维蛋白变性。

　　(2)肾脏：世界卫生组织将狼疮肾炎分为6种类型：①正常肾小球。②单纯系膜性：细胞增多局限于血管系膜，毛细血管无任何改变，预后佳。③局灶节段性：仅部分肾小球出现病变，表现为活动性坏死和(或)硬化，以前者多见。④弥漫性增生性：几乎所有肾小球均受侵犯，而且通常每个肾小球的大部分受累。有炎性细胞浸润。细胞增生可以在毛细血管内或毛细血管外，形成新月体，基底膜不规则增厚，可伴有肾小球硬化，其特征为肾小球基底膜增厚，内皮细胞和血管间质细胞增殖，白细胞浸润和局灶性坏死。⑤膜性：基底膜均匀增厚，上皮侧有免疫球蛋白沉积，肾小球细胞增生不明显，细胞浸润很轻，甚至无细胞浸润。⑥晚期硬化性。肾脏病变并不仅限于肾小球，也累及间质、肾小管和血管。当肾脏病理显示为细胞增生、坏死、核破碎、细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症。提示对药物治疗反应好;当出现肾小球硬化、纤维性新月体、肾小球萎缩、间质纤维化，提示对药物治疗反应差。

　　(3)心脏：心内膜可见特征性疣状心内膜炎，心内膜下结缔组织有类纤维蛋白变性及淋巴细胞、成纤维细胞浸润。心肌间质、基质和胶原纤维有明显的类纤维蛋白变性，心外膜有弥漫性或局灶性炎性病变，约半数病例，肉眼可见心内膜有赘生物。

　　(4)脾脏：约15%的病例可见有特征性“洋葱皮”样损害，这是因为向心性动脉周围纤维化所造成的。

　　(5)淋巴结：其改变为非特异性，主要表现为滤泡增生，可伴有局灶性坏死及淋巴窦细胞增殖。胸腺多萎缩，有浆细胞增生，偶尔可见有生发中心。

　　(6)滑膜：活检显示表面纤维的蛋白沉着，覆衬细胞增殖，并有不同程度的炎症，常位于血管周围，主要由单核细胞组成，小血管管腔由于内皮肿胀而闭塞，也可见有明显的血管炎，炎性细胞可侵入小血管壁。

　　(7)胸膜和肺：胸膜的组织学改变为胸膜增厚、纤维蛋白沉着、类纤维蛋白坏死性小血管炎。肺部主要表现为间质性肺炎的组织学改变，可见有水肿及炎性细胞浸润，远端呼吸道细支气管扩张，肺泡间隔呈斑点状缺损，有肺泡性肺气肿。此外，多数病例可见有肺泡出血灶，肺间质增厚，部分病例可见有肺泡透明性增厚。约1/5的病例可累及小动脉和微动脉，呈坏死性血管炎，血管病变可为炎症性，也可为增生性。

　　(8)肝脏：有两种病变，一种表现为类似于急性病毒性肝炎改变的“肝性狼疮”;另一种是狼疮样肝炎，且组织学改变显示肝小叶间结缔组织增生、淋巴细胞浸润、小叶结构破坏、假小叶形成，整个病理改变类似肝硬化。

　　(9)肌肉：肌纤维呈退行性变、类纤维蛋白变性和结缔组织反应性炎症。

　　(10)电子和荧光显微镜检查：

　　①电子显微镜检：查早期损害很轻，桥粒、弹力纤维、基底膜、基底细胞质和基底膜间的电子透明区均无改变。在慢性损害中，可见基底细胞质坏死和分解，在胶原纤维中、小血管内、真皮与表皮交界区，可见有致密的类纤维蛋白沉淀，推测可能是抗原抗体复合物。

②荧光显微镜检查：未经固定而经抗人免疫球蛋白、抗C3处理的皮肤活检标本，可见有IgG、IgA、IgM、C3、Clq或备解素沉着。这些成分可单独存在，也可复合存在。约90%的受损皮肤活检标本，在表皮-真皮交界处和附属器周围的基底膜上显示有免疫球蛋白或补体的线状或细颗粒状沉着，表皮细胞核和浸润细胞核也有荧光放射。目前已证实。在这种活检标本基底膜洗脱的免疫球蛋白沉着中，含有抗基底膜和抗核抗体活性。在肾脏可见毛细血管呈“铁丝圈”样损害。对肾活检标本进行直接免疫荧光检查发现，在毛细血管袢和血管间质区有免疫球蛋白(多为IgG，其次为IgM，有时为IgA)形成的粗颗粒沉着，这些颗粒沉着中含有补体成分C3、C4、Clq和备解素，有时还含有纤维蛋白原。

1、全身症状

　　起病可急可缓，多数早期表现为非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。

2、皮肤和粘膜

　　皮疹常见，约40%患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜红，略有毛细血管扩张及磷片状脱屑，严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及指（趾）甲周红斑，身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者约占总患病数的80%，毛发易断裂，可有斑秃。15－20%患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占12%。少数患者病程中发生带状疱疹。

 

3、关节、肌肉

　　约90%以上患者有关节肿痛，且往往是就诊的首发症状，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。X线检查常无明显改变，仅少数患者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。

4、肾脏

肾炎是SLE最严重的系统性损害，在SLE的前10年内，肾炎和感染是主要的死亡原因。由于大多数SLE患者的肾炎是无症状的，因此对所有怀疑SLE的患者都应该进行尿常规检查。狼疮肾炎主要根据组织学进行分类。肾活检有助于确定当前和短期的治疗方案。病理出现严重增值性肾小球病变的患者往往伴有显微镜下血尿和蛋白尿（高于500MG/24小时），大约一般患者出现肾病综合症，大多数患者会出现高血压。如果DPGN未经治疗，几乎所有的患者将在2年内进展至终末期肾病（ESRD）。因此，除非损害已经不可逆，否则都应给予积极的免疫抑制治疗（常为系统性糖皮质激素合并细胞毒药物）。即使使用目前最有效的治疗，非洲裔美国人都比白人更容易发展成终末期肾病。在美国，近20%的DPGN（弥漫性增殖性狼疮肾炎）的患者将在诊断后10年内死亡或进展至终末期肾病。故此类患者需要积极控制SLE病情、狼疮肾炎并发症和药物的不良反应。小部分具有蛋白尿的SLE患者（常为肾病性）活检为膜性肾病，不伴有增殖性改变，其预后优于弥漫性增殖性肾炎，但对此类狼疮肾炎免疫抑制治疗几乎不可能使蛋白尿得到改善。狼疮肾炎是一种进展性疾病，易于复发，因此需要治疗很多年，多数狼疮肾炎患者在发病数年后会出现加速性动脉粥样硬化，这一点很重要；必须注意控制血压、高脂血症和高血糖。

5、胃肠道

    恶心、呕吐和腹泻可以是SLE复发的表现，由自身免疫性腹膜炎引起的弥漫性腹痛也可以是SLE复发的表现。SLE病情活动者常有血清AST和ALT升高。全身使用糖皮质激素后这些表现通常会很快得到改善。小肠血管炎可以危及生命；肠穿孔、肠缺血、肠出血和败血症是常见并发症。大剂量糖皮质激素积极免疫抑制治疗可在短期内控制症状；但出现复发证据是联合其他治疗的指证。  

6、神经系统

　　神经系统损害约占20%，一旦出现，多提示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70%，脊髓损害发生率约3－4%，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15%，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中，约30%有脑脊液异常，表现有蛋白或/和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈－投掷症、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林－巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。

7、肝

　　SLE引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中，肝肿大约占10%－32%，多在肋下2-3cm，少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多，主要有溶血性贫血、合并病毒性肝炎，胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30%－60%的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常，主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常，严重肝损害者较少见。SLE可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎)，多发生于年轻的女性，临床上可表现为乏力、关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。

8、心脏

　　约10－50%患者出现心脏病变，可由于疾病本身，也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等，依个体病变不同，表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等，少数患者死亡冠状动脉梗塞。

9、肺

　　肺和胸膜受累约占50%，其中约10%患狼疮性肺炎，胸膜炎和胸腔积液较常见，肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化，引起肺不张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润，可由一侧转到另一侧，激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上，常继发细菌感染。

10、血液系统

　　几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常，依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等，贫血的发生率约80%，正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的，包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s试验直接阳性。缺铁性低色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。约60%患者开始时白细胞持续低于4.5×109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致淋巴细胞（T、B细胞）减少。约50%患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向，血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它，是血小板减少的原因，10%患者血中有抗凝物质，当合并血小板减少或低凝血酶原血症时，可出现出血症状。

11、血管阻塞

SLE患者一过性缺血发作、脑卒中和心肌梗死的患病率是增加的。这些血管事件在有抗磷脂（aPL）自身抗体的患者是增加的，但并不仅限于这些患者。局灶性阻塞、颈动脉斑块或者Libman-Sacks心内膜炎的纤维性生物导致的栓塞均可导致脑缺血。对这些患者应该进行相应的检查如检测aPL和检查栓子的来源以估计是否需要抗炎和抗凝治疗以及治疗的强度和时间。SLE患者的心肌梗死主要是加速性动脉粥样硬化的表现。和健康女性相比，45岁以下SLE女性发生血管事件的危险要增加50倍。与发生动脉粥样硬化风险增加的相关因素包括年龄较高、高血压、血脂障碍、aPL、疾病活动指数高、糖皮质激素累积剂量大。当血管事件是由于血栓造成的可能性很大时，那么，应该进行长期抗凝治疗。血管炎和血管阻塞这两种过程可以同时出现，这时应该同时进行抗凝和免疫抑制治疗。

12、眼部表现

干燥综合症和非特异性结膜炎常见，很少影响视力。相反。视网膜血管炎和视神经炎是严重并发症，可在数天至数周内造成失明。建议给予积极免疫抑制治疗，虽然并无对照研究证实其有效性。糖皮质激素的并发症包括白内障和青光眼。

 

13、其他

　　部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。病人可有月经紊乱和闭经。

 

1、过敏

　　本病易发生药物过敏，且表现较重，一旦过敏则不容易逆转或病情恶化，有时疾病处于相对稳定期，接受致敏的药物即可引起病情急性发作如持续性高热等，容易引起过敏的药物常见者有：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、雌激素、普鲁卡因胺、苯妥英钠等，故狼疮病人禁用以上药物。

2、感染

　　是常见的并发症，也是最常见的死因及病情恶化的主要因素。易感染的原因与长期接受免疫抑制剂、尿毒症及疾病本身免疫功能低下有关。肺炎、肾盂肾炎及败血症是最常见的并发症。

 

　　国际上应用较多的是美国风湿学会1982年提出的分类标准（下述标准一），国内多中心试用此标准，特异性为96.4%，敏感性为93.1%。我国于1982年由中华医学会风湿病学专题学术会议在北京制定SLE诊断（草案）标准（下述标准2），二个标准分列于下。

标准1

　　1．面部蝶形红斑

　　2．盘状红斑狼疮

　　3．日光过敏

　　4．关节炎：不伴有畸形

　　5．胸膜炎、心包炎

　　6．癫痫或精神症状

　　7．口、鼻腔溃疡

　　8．尿蛋白0.5g/日以上或有细胞管型

　　9.抗DNA抗体，抗Sm抗体，LE细胞，梅毒生物学试验假阳性

　　10．抗核抗体阳性（荧光抗体法）

　　11．抗核性贫血，白细胞减少（4000/mm3以下），淋巴细胞减少（1500/mm3以下），血小板减少（10万/mm3以下）

　　以上11项中4项或以上阳性者确诊为SLE，但应排除感染性疾病，肿瘤或其他风湿性疾病。

标准2

　　临床表现①蝶形或盘形红斑。②无畸形的关节炎或关节痛。③脱发。④雷诺氏现象和/或血管炎。⑤口腔粘膜溃疡。⑥浆膜炎。⑦光过敏。⑧神经精神症状。

　　实验室检查①血沉增块（魏氏法>20/小时末）。②白细胞降低（<4000/mm3）和/或血小板降低（<80,000/mm3）和/或溶血性贫血。③蛋白尿（持续+或+以上者）和/或管型尿。④高丙种球蛋白血症。⑤狼疮细胞阳性（每片至少2个或至少两次阳性）。⑥抗核杭体阳性。

　　凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊。确诊前应注意排除其他结缔组织病，药物性狼疮症候群，结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为凝似病例，应进一步作如下实验室检查，满6项者可以确诊：

　　进一步的实验检查项目：

　　1．抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法，马疫锥虫涂片或短膜虫涂片免疫荧光测定法）

　　2．低补体血症和/或循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法），冷环蛋白侧定法，抗补体性测定法等物理及其他免疫化学、生物学方法）

　　3．狼疮带试验阳性

　　4．肾活检阳性

　　5．Sm抗体阳性

　　临床表现不明显但实验室检查足以诊断系统性红斑狼疮者，可暂称为亚临床型系统性红斑狼疮。

 

　　系统性红斑狼疮患者合并肝损害时，要注意鉴别引起肝损害的原因。有些患者的肝功能异常并非直接因红斑狼疮本身所致。红斑狼疮本身及并发狼疮性肝炎可引起肝损害，但需排除病毒性肝炎、过量饮酒、应用肝毒性药物、胆道疾病等。此外，充血性心力衰竭、原发性胆汁性肝硬化等也可引起肝功能异常。首先，我国病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎及其所致的相关疾病发病率较高，因此患者一定要检查有关的病毒性标志物，排除病毒性肝炎；再者，因饮酒过度而引起的酒精性肝炎也日趋增多；第三，药物性肝炎也是红斑狼疮患者常见的肝损害原因之一，尤其是由于红斑狼疮治疗过程中使用的药物而引起，包括某些消炎止痛药物，甲氨喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等；除此以外，还要排除其它引起肝功能异常的疾患，包括胆道以及胰腺疾病等。

一般检查

　　病人常有贫血，白细胞和血小板减少，或表现为全血细胞减少，血沉异常增快。在SLE活动时，存在能破坏红细胞的自身抗体，造成红细胞和血红蛋白量下降。这时网织红细胞可以升高>5%，临床上病人可出现轻度黄疸。肾损害者有程度不等的尿检查异常，如蛋白尿、血尿。血浆蛋白测定可见球蛋白增高，特别在有肾变性肾炎时，白/球蛋白比例倒置，血胆固醇增高，严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高。作24小时尿蛋白的定量检查，若超过0.5克/日以上，则说明存在蛋白尿，反映了SLE累及肾脏。若尿液中反复出现红细胞、白细胞，在排除尿路感染，尿路结石以后，也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能。

 

　　血中存在多种自身抗体是其特点，抗核抗体（ANA）在病情活动时几乎100%阳性。阴性时更换检查方法可能出现阳性，抗核抗体阴性时不能完全排除本病，需结合临床和其他实验室检查资料综合分析。抗双链DNA（ds－DNA）抗体对诊断的特异性较高，但阳性率较低，为40－75%，与疾病活动和肾脏损害密切相关，抗体效价随病情缓解而下降，抗Sm抗体约在30%SLE中呈阳性反,因其特异性高，又称为本病的特异性抗体。对于不典型、轻型或早期病例，按SLE标准不足确诊者，若抗Sm抗体阳性，结合其他表现可确诊。

　　狼疮细胞为患者血中白细胞破坏后释放出核物质，与抗核抗体结合后在补体参予下，形成大块包涵体，为中性粒细胞吞噬而形成的细胞。其阳性率为60%左右。活动性病例血清补体C4、C3、CH50有明显下降，当合并狼疮肾炎的尤甚。血中循环免疫复合物可升高。

　　除上述自身抗体外，SLE患者血中还可检到多种其他自身抗体。

 

　　肾穿刺之活体组织切片免疫荧光研究提示，免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴补体沉积于SLE肾炎的肾中。沉积有三种类型即系膜、内皮下、上皮下。沉积沿肾小球基膜呈颗粒状。系膜型沉积在毛细血管袢之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状。20－50%狼疮肾炎者在肾小管基膜和间质中有免疫复合体（IC），并伴显著间质纤维化和单核细胞浸润肾小管损伤。临床表现和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致。皮肤狼疮带试验即应用免疫荧光法在患者皮肤的真皮和表皮结合部位，见到免疫球蛋白和IgG、IgM和补体沉积，呈粒状、球状或线状排列成黄绿色荧光带。正常皮肤暴露部，阳性率为50－70%，皮肤病损部可达90%以上，在非暴光部位出现阳性狼疮带试验者多系病情严重，或伴有肾炎、低补体血症及高DNA抗体水平者。

 

　　1、补体C3和CH50（总补体）测定，在SLE活动，狼疮性肾炎，溶血性贫血等急性症状出现时，C3和CH50的含量往往降低。这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应，而机体一时还来不及制造补充，其中C3的灵敏性高于CH50。补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助，SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常，这说明该治疗是有效的。反之，如补体含量持续下降，则说明病情活动加重，需密切观察。

　　2、免疫球蛋白测定：主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体，使血清中免疫球蛋白增高，特别是IgG增高较为多见。

　　红斑狼疮资料库：北京中科同济医学研究院红斑狼疮研究防治中心应用新科研成果治疗红斑狼疮获得重大突破。

其他检查

　　约20－50%SLE患者类风湿因子阳性。15%患者梅毒血清反应呈假阳性。病情活动期C反应蛋白增加。31%患者血清中可测出冷球蛋白，冷球蛋白多是混合性，代表血中的免疫复合物，含IgG和补体C1、C3及IgM和/或IgA。

 

　　中西结合，互资其长；临床上我们习用中西结合的方法治疗狼疮性肾炎。对于急性活动期和亚急性活动期的狼疮性肾炎，常以激素标准疗程治疗，并按照激素治疗阶段的不同，辩证地配合中药治疗，以强化激素的疗效，减轻激素的毒副作用，从而发挥了中药增效减毒的双重作用。克痹康药酒以中医治痹大法祛风湿、治痹痛为主，更辅以散淤血以祛邪治标，再配合补气血，益肝肾以扶正治本。以收标本兼治，攻补兼施，防治结合之效，则祛邪不伤正，扶正不碍邪，亦无寒热偏盛之害。该药组方理方严谨，用药精当，君臣佐使配伍主辅有序，对病情新旧及多种证型均可应用。

治疗原则

治疗主要着重于缓解症状和阻抑病理过程，由于病情个体差异大，应根据每个病人情况而异。

治疗目的：维持器官功能，防止脏器损伤，或使脏器的损伤减轻到最小限度，同时预防或延缓活动期的发生。

　　　1.西医治疗

　　(1)一般治疗：

　　①教育病人：对病人的教育十分重要，使病人懂得合理用药，定期随访的重要性;让病人了解应根据病情的不同，制定不同的治疗方案，应因人而异。

　　②去除诱因：及时去除对日常生活中能够诱发或加重系统性红斑狼疮的各种因素，如避免日光曝晒，避免接触致敏的药物(染发剂和杀虫剂)和食物，减少刺激性食物的摄入，尽量避免手术和美容，不宜口服避孕药等。

　　③休息和锻炼：在疾病的开始治疗阶段休息十分重要，但当药物已充分控制症状后，应根据患者的具体情况制订合理的运动计划，可参加适当的日常工作、学习，劳逸结合，动静结合。

　　④精神和心理治疗：避免精神刺激，消除各种消极心理因素，患者既要充分认识到本病的长期性、复杂性和顽固性，又不要对前途和命运担忧，无论病情是否缓解，都应定期到专科医生处进行长期随访，及时得到指导，才能巩固最佳的治疗效果。

　　⑤患者自我保护：

　　A.避免紫外线照射，避免日光照射，以防光过敏。

　　B.教育病人尽量防止感染，因为SLE本身就存在免疫功能低下，再加上长期接受免疫抑制剂治疗，其抵抗力进一步下降，故易继发感染。一旦感染后应及时去医院就诊，及时控制感染，以免病情反复。应教育病人平时适当使用提高免疫力的药物如转移因子、胸腺素等。同时还应开导病人调整心理状态，因长期抑郁或精神受刺激、情绪不悦，通过神经-免疫-内分泌网络可加重病情，不利于治疗。根据临床观察，SLE病人一旦生气后很容易加重病情，因此病人的亲属也应尽量使SLE病人保持愉快的情绪，此点对配合药物治疗尤其重要，特别在缓解期维持治疗时很重要。

　　⑥药物和饮食：许多前述的药物能诱发与加重SLE，要尽量避免或慎重使用。还有许多食品亦可激发或加重病情，也应慎食或禁食，尤其是无鳞鱼类必须禁食，以免加重病情。

　　(2)药物治疗：

　　①糖皮质激素：糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的主要药物，尤其在其他药物疗效不佳或机体重要器官(如心、脑、肾等)受损的情况下更为首选。主要适用于急性活动期病人，特别是急性暴发性狼疮、急性狼疮性肾炎、急性中枢神经系统狼疮以及合并急性自身免疫性贫血和血小板减少性紫癜。糖皮质激素应用的剂量和方法必须根据患者的具体情况进行确定，通常有以下用法。

　　A.冲击疗法：一般选用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g，加入液体中静脉滴注。30～60min内滴完(有人认为仍以在3h内滴入为妥)，1次/d，连续3～5天。可在第2周甚至第3周重复使用。也有用地塞米松每天7.5～15mg进行冲击治疗，但因地塞米松作用时间较长，现已较少采用。疗程结束后给予泼尼松(强的松)每天60mg口服。临床主要适用于急性暴发性系统性红斑狼疮或狼疮性肾炎近期内肾功能恶化，血肌酐明显增高，以及有中枢神经狼疮尤其是并发癫痫大发作、昏迷和器质性脑病综合征的患者。冲击疗法应注意适应证、禁忌证、副作用及对副作用的处理。

　　B.大剂量疗法：口服法一般选用泼尼松每天60～100mg或按每天每千克体重1～1.5mg，待病情稳定后逐渐减量，主要用于累及重要脏器或系统的时候，如弥漫增殖型肾炎，常规治疗不见好转;如局灶性脑组织损害，抗惊厥治疗无效的癫痫;急性溶血性贫血;血小板显著减少(<50×109/L)以及皮肤、视网膜、胃肠道症状严重的血管炎、狼疮性肺炎和严重的心脏损害等。

　　C.中剂量长程疗法：多选用中效制剂如泼尼松、泼尼松龙，一般不宜用地塞米松、倍他米松等长效制剂。泼尼松用量多在每天20～60mg之间，临床主要适用于冲击和大剂量治疗病情得到良好控制后的减药阶段以及疾病处于一般活动期的患者。此阶段的治疗多处在激素应用剂量由大到小的减量阶段，用药时间越长，撤药速度应越慢。疗程多在半年至一年以上或更久。关于激素的给药时间，一般每天总量晨起1次服用，这样比较符合生物周期，从而减少对肾上腺皮质的抑制。当发热明显，或觉口服剂量较大时，可将每天总量分3次(每6～8小时1次)给药。

　　D.小剂量维持方法：一般选用泼尼松每天15mg以内，或以每天5～7.5mg的最小剂量维持，通常采用每天晨起一次给药或间天给药的方法，临床主要适用于疾病稳定期的长期维持治疗。

　　②免疫抑制剂：一般需与激素合用，远期疗效优于单用糖皮质激素，但需达到一定的累积量。

　　A.环磷酰胺：通常与糖皮质激素合用，主要用于狼疮性肾炎的治疗，环磷酰胺并用激素治疗24个月的疗效显著优于单用激素者，常用量为每天1～2.5mg/kg或每次0.2g静脉注射，每周2～3次。近年来，环磷酰胺冲击疗法(即环磷酰胺0.8～1.2g，加入液体中静脉滴注，每3～4周1次)，对减少肾组织纤维化有一定作用，被认为是稳定肾功能和防止肾功能衰竭的一种十分有效的方法。

　　B.苯丁酸氮芥(瘤可宁)：对系统性红斑狼疮的疗效虽较环磷酰胺差，但其对骨髓的抑制和生发上皮的破坏以及脱发均较环磷酰胺为轻。因此，有时与激素合用治疗狼疮性肾炎，常用量为每天0.1mg/kg，总量达400mg时即应减量或停服，维持量为每天0.02mg/kg。

　　C.硫唑嘌呤：硫唑嘌呤对系统性红斑狼疮无肯定疗效，但与激素合用时对狼疮性肾炎有一定的协同作用，常用量为每天1～1.5mg/kg。

　　D.长春新碱：激素对系统性红斑狼疮伴发的顽固性血小板减少性紫癜，其远期疗效并不满意，而切脾治疗又有一定的风险。近年有人应用静脉注射长春新碱疗法替代切脾治疗。

　　E.环孢素A：环孢素A是一种真菌性的环状多肽，能干扰阿地白介素(白介素-2)的释放和抑制T淋巴细胞的活化，故已广泛用于器官移植和自身免疫性疾病的治疗。由于其价格昂贵且有一定的肾毒性，故目前主要用于经其他药物治疗无效的系统性红斑狼疮患者，初始剂量以每天3～3.5mg/kg，分1～2次口服，如经4～8周无效，则可每间隔1～2个月，每天增加0.5～1mg/kg。最大剂量为每天5mg/kg。

　　F.甲氨蝶呤(MTX)：在弥漫性狼疮脑病时甲氨蝶呤5～10mg加地塞米松5～10mg鞘内注射，可取得满意疗效。

　　G.骁悉：体内水解为霉酚酸脂，可抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，具有抗T和B细胞增殖的作用，对于难治性蛋白尿、肾病综合征，以及当激素或环孢素A减量或停用时出现肾功能减退，均可应用。

　　H.来氟米特(爱若华：为异噁唑类免疫抑制剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。

　　③抗疟药：氯喹0.25g，1次/d口服，或羟氯唑0.2g，1～2次/d，因两者均有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用，所以对系统性红斑狼疮引起的皮肤损害及肌肉关节症状十分有效，也是治疗盘状狼疮的主要药物之一。其主要的副作用包括视网膜病变、心肌损害，故在用药期间注意查眼部及监测心电图。

　　④大剂量静脉输注免疫球蛋白：每天300～400mg/kg，连续3～5天，个别病人可用至1周，对于严重的血小板减少，或重症狼疮合并感染的患者，较适用。其主要作用机制为：抑制Fc受体介导的单核网状内皮系统的破坏作用;抗独特型抗体作用;调节Th1/Th2以及一些细胞因子如IL-1的分泌。副作用：偶有发热、皮疹、低血压或一过性肾功能受损。

　　⑤细胞因子：细胞因子受体及其拮抗剂和单克隆抗体的治疗目前正在试验阶段，其为系统性红斑狼疮的治疗提供了新的经验。

　　⑥血浆置换与免疫吸附法：对危害生命的系统性红斑狼疮、暴发型狼疮、急进性狼疮肾炎、迅速发展的肾病综合征、高度免疫活动者，或对激素免疫抑制剂治疗无效、或有应用禁忌者可考虑。方法：每次置换血浆40ml/kg，每周3次，共2～6周，同时需应用免疫抑制剂。

　　⑦血干细胞移植：造血干细胞移植的免疫重建能使机体的免疫系统重新识别自身抗原，并通过负选择而产生免疫耐受，使自身免疫现象得以控制，目前也正处于临床试验阶段。

　　⑧性激素：达那唑(丹那唑)是一种弱的雄激素，对治疗狼疮性血小板减少有效。主要副作用是阴道炎、月经不调。

　　⑨对症治疗：当肾脏受累发生高血压时，应给予适当降压或纠正继发于肾功能不全所致的水及电解质紊乱。出现尿毒症时应用血液透析疗法。当发生抽风、脑神经麻痹及精神失常时，在全身治疗的基础上，尚需应用解痉剂和营养神经药如苯巴比妥(鲁米那)、B族维生素类等。有严重心力衰竭时，可给予适量的洋地黄、血管扩张药物以协同激素治疗控制心衰。有继发感染时，应及时选用抗原性最小的抗生素进行控制。与其他自身免疫病如桥本甲状腺炎、甲亢、糖尿病等重叠时，均应对其重叠的疾病进行适当治疗。

　　A.皮损的治疗同盘状狼疮。

　　B.眼部病变：除用激素或免疫抑制剂进行全身治疗外，尚可用可的松眼药水局部点滴或用激素作球后或结膜囊内注射，暂时控制症状。

用药注意

因糖皮质激素有较多副作用，如可以引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等，所以合理使用激素显得十分重要。同样患者擅自停用激素也有很大的危险性，甚至引起疾病的急性发作。治疗方案和剂量必须根据病情的具体情况而定。小剂量激素与MTX或氯喹等药物的联合使用，可以减少激素的用量，在治疗轻、中度SLE病人不仅有良好的疗效，而且副作用小，为患者求得更高的生活质量。但对于狼疮性肾炎、中枢神经狼疮及狼疮性血小板减少性紫癜的治疗则需根据具体情况应用较大剂量的激素和免疫抑制剂，以使病情得到较快缓解。另一方面亦要加强综合治疗，如控制血压、血糖、补钙等。患者要经常与医生联系，在医生指导下服药治疗，一般1～3个月复查一次。病情有变化时应及时调整治疗方案，以免贻误治疗的时机。

 

鉴别诊断

　　　1.皮肌炎 也可表现为面部红斑，甚至表现为面部蝶形红斑、肌无力、肌痛，但多数病例有血肌酶升高，肌肉活检有特异性炎症。

　　2.类风湿关节炎 RF阳性，补体水平正常或升高，抗ds-DNA抗体阴性及抗Sm抗体阴性，且X线骨关节特征性变化与SLE不同。

　　3.结节性多动脉炎临床表现也是变化多端、多系统损害，但其自身抗体检查多为阴性，组织病理改变也与SLE显著不同。

　　4.混合结缔组织病只有多系统损害的特征，但少有中枢神经系统、肾脏及心脏损害，手和面部皮损具有硬皮病改变的特征，RNP抗体滴度显著升高(>1∶500)，病程长，对激素治疗特别敏感，预后也好。

患者的转归、预后和存活情况

SLE的2年存活率为90%——95%；5年存活率为82%——90%；10年存活率为71%——80%；20年存活率为63%——75%。预后不良（10年死亡率近50%）的相关因素为：诊断时血肌酐升高（超过124umol/L，或1.4mg/dL）、高血压、肾病综合症（24小时尿蛋白排泄超过2.6g）、贫血（血红蛋白低于124g/L）、低血蛋白血症、补体下降和抗磷脂抗体阳性。非洲裔美国人的预后比白种人差。行肾脏移植患者的移植物排斥反应发生率较高（大约是其他疾病引起ESRD行肾脏移植患者的2倍），但总体存活率相近（2年存活率为85%）。10%的移植肾会出现狼疮肾炎。SLE患者会因为慢性肾病、乏力、关节炎和疼痛致残。25%的患者可以缓解，有的可以缓解数年，但很少持续缓解。患病第一个10年内的死亡原因是全身狼疮活动、肾衰竭、感染。此后，血栓栓塞和心血管事件成为引起死亡的常见原因。SLE患者发生肿瘤的危险性增加，包括霍奇金淋巴瘤、血液系统恶性肿瘤，发生肺和肝胆系统肿瘤的危险也是升高的。

 

1. SLE的临床病变差异较大：①关节病变一般较轻，骨变化大多因为激素治疗导致骨质疏松、骨坏死，极易发生病理性骨折而出现功能障碍;②大部分呈亚急性发病的病人，相继出现多脏器损害，经治疗或不经治疗病情常可缓解，但在某些因素作用下可复发，如此发作与缓解交替，常需终生治疗。因此可严重影响人们的日常生活与活动;③少数暴发型来势凶猛，高热40℃以上，多脏器同时受累，并迅速出现功能衰竭，如不积极抢救，多在数周内死亡，危害性极大。

　　2.人群预防

　　(1)加强普查与宣传：加强对自身免疫性疾病的流行病学的调查工作，建立专科咨询门诊，组织病友会，及时发现病人。

　　(2)提高医务人员的诊治水平：随着免疫学及其他基础医学的发展，自身免疫性疾病的研究也相应发展，因此加强理论学习，不断提高医务人员诊断及治疗本类疾病的水平，是早期发现，及时治疗的重要措施。

　　(3)开展并逐渐普及自身免疫性疾病的实验室检测技术：有些自身免疫性疾病的组织病理改变已很明显，但无典型的临床表现，因此需要免疫检测技术的协助，其中包括检测对某种自身免疫性疾病有特殊诊断意义的抗体。

　　3.个人预防

　　(1)一级预防：尽量避免诱发机体免疫反应因素，是预防自身免疫性疾病的关键。

　　①保持乐观的情绪：现代免疫学研究证明，机体的免疫功能同样受神经和内分泌因素的调节，因此保持乐观的情绪对维持机体的正常免疫调节功能是很重要的。

　　②坚持锻炼身体：体育锻炼或参加适宜的体力劳动是增强体质、提高机体抗病能力的重要方法。体育锻炼可加强人体对外界环境变化的适应性，减少发病机会，如做保健操、练气功、散步、打太极拳、温水擦身或温水浴等。

　　③劳逸结合：中医历来主张饮食有节，起居有常，不妄作劳是强身健体的主要措施。生活规律，节制饮食，劳逸适度，才能保持精力充沛和体魄健壮，避免外在致病因素的侵袭。

　　④避免诱发因素：例如当夏季到来时，阳光直射，容易加剧SLE病人的皮肤损害，甚至引起全身病情的波动，曝晒加上劳累常使病情剧烈变化，发生脑、心损害。需要时可加涂防日光药物如3%奎宁软膏、复方二氧化钛软膏、10%对氨安息香酸软膏等，其他如寒冷、X射线等过多暴露接触，也能引起本病的加剧，不可忽视。

　　⑤预防感染：预防链球菌感染是减少自身免疫性风湿性疾病发病的重要环节，病人常表现咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状。可选用适当的抗生素进行治疗。应根治感染病灶，如慢性扁桃体炎、鼻窦炎、慢性中耳炎、龋齿等。

　　⑥避免滥用药物：目前医源性疾病日见增多，已引起医学界的广泛重视。由于许多药物免疫药理作用尚不完全清楚，所以滥用药物就容易使一些具有半抗原性质的物质进入体内，从而引起免疫病理损害，产生各种自身免疫性疾病。例如青霉素、青霉胺、氯丙嗪、避孕药等，容易诱发SLE。而肼屈嗪类降压药、抗惊厥药如苯妥英、普鲁卡因胺、异烟肼等，这些药物长期使用后，可发生类似SLE的症状，体内可查到自身抗体，但停药后不久，症状可自行消退。

　　

　　影响SLE病情的因素很多，如感染、日晒、精神紧张、应激状态、妊娠、服用女性激素等都有可能诱发红斑狼疮或使原有病情重。那么，SLE患者在日常生活的起居饮食上怎样预防和避免这些不利因素呢?

　　1、对疾病不要恐惧、担忧，精神上不要紧张，保持心情愉快，树立和疾病作斗争的信心。同时家庭的关怀、体贴和精神鼓励对病情的稳定也很重要，因为对SLE患者精神因素研究表明，精神紧张或应激状态可通过神经棗内分泌系统引起免疫系统紊乱促发或加重 SLE。SLE活动阶段必须卧床休息，积极治疗，在病情控制后完全可以适当参加一些力所能及的工作，学生可复学。女性患者在医生的指导下还可以生育。工作和生活中要避免重体力劳动、过度疲劳，生活要有规律，保证充足的睡眠;娱乐要适当，尤其要避免通宵达旦地搓麻将。

　　2、平时要避免日晒和紫外线的照射，对阳光敏感者尤应如此。外出活动最好安排在早上或晚上，尽量避免上午10点至下午4点日光强烈时外出。外出时应使用遮光剂，撑遮阳伞或戴宽边帽，穿浅色长袖上衣和长裤。

　　3、在寒冷季节应注意保暖，冬天外出戴好帽子、口罩，避免受凉，尽量减少感冒等感染性疾病，因感染肯定能诱发狼疮活动或使原有病情加重。在病情的稳定期还可进行适当的保健强身活动，如作气功、打太极拳、散步等，要避免进行剧烈运动。

　　4、在治疗用药上应避免使用青霉胺、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪等，这些药物可能会诱发狼疮或使病情加重。育龄期女性患者还要避免服用避孕药，不使用含有雌激素的药物。

　　5、SLE系一累及多脏器的系统性疾病，最常累及皮肤、肾、肺、关节、心及肝脏等脏器。在日常饮食中应注意以下几点：

　　(1)不食用或少食用具有增强光敏感作用的食物：如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。磨菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发SLE的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。

　　(2)高蛋白饮食：有肾脏损害的SLE患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足够的优质蛋白，可多饮牛奶，多吃豆制品、鸡蛋、瘦肉、鱼类等富含蛋白质的食物。

　　(3)低脂饮食：SLE患者活动少，消化功能差，宜吃清淡易消化的食物，不宜食用含脂肪较多的油腻食物。

　　(4)低糖饮食：因SLE患者长期服用糖皮质激素，易引起类固醇性糖尿病及柯兴综合征，故要适当控制饭量，少吃含糖量高的食物。

　　(5)低盐饮食：应用皮质激素或有肾脏损害的患者易导致水、钠潴留，引起水肿，故要低盐饮食。

　　(6)补充钙质，防止糖皮质激素造成的骨质疏松;多食富含维生素的蔬菜和水果。

　　6、不要对性生活恐惧。有些已婚患者在患SLE后对性生活淡漠，担心性生活会使病情加重，尤其是一些少女的家长阻止自己的患儿恋爱、结婚，其理由是患了 SLE后只要保住性命即可，这些想法都是不科学的。SLE患者完全可以和正常人一样恋爱、结婚、生孩子。当然，就象正常人也不能纵欲一样，SLE患者对性生活更要有所节制。有些患者因合并干燥综合征，阴道分泌减少，会使阴茎插入困难，只要在性生活前在阴道内涂抹润滑油即可。

　　总之，SLE决不是不治之症。合理的治疗和合理的起居饮食，SLE患者完全有可能生活得充实、愉快。

　　3.护理

　　(1)护理问题：关节炎及关节疼痛;发热、疲劳不适;皮肤出现光敏感、红斑、鼻腔或口腔的黏膜溃疡、紫斑、水疱、荨麻疹以及血管神经性水肿，约有20%病人会出现雷诺现象;肾功能衰退;心肺功能减退;神经功能异常;营养不良;容易受伤、出血。

　　(2)护理目标：减轻关节疼痛不适。降低体温，增进身心舒适感。预防皮肤病变恶化。预防肾功能恶化。维护心肺功能。增加安全设施，预防意外发生。维持适当的营养，提高抵抗力。提供精神支持。

　　(3)护理措施：

　　①保护关节，减轻关节的疼痛不适：鼓励病人多休息，但应避免固定不动。平时应维持正确的姿势，每天应有适当的活动，以保持正常的关节活动度。冬天宜注意关节部位的保暖。

　　②降低体温，减轻发热的不适感：对于发热病人，应安排病人卧床休息，调整室温，以促进散热。如果病人没有水肿现象，则增加水分摄取量，以补充发热之水分丧失。给予冰袋使用，以降低体温。

　　③保护皮肤，避免阳光照射：A.保持皮肤清洁，干燥。B.避免阳光直接照射，夏日出门应撑伞，对于局部暴露部位，应使用阳光滤过剂，使发生滤光作用，减少局部受刺激。C.每天检查皮肤，以便发现新的病灶。D.局部使用皮质类固醇软膏，以抑制炎症反应。E.指导病人平时不可任意用药于局部病灶，洗澡水也不可过热，洗澡时避免使用肥皂，以减少对皮肤的刺激。

　　④减轻局部症状：

　　A.面部出现红斑者，应经常用清水洗脸，保持皮肤清洁，并用30℃左右的清水将毛巾或纱布湿敷于患处，3次/d，每次30分钟，可促进局部血液循环，有利于鳞屑脱落。面部忌用碱性肥皂、化妆品及油膏，防止对局部皮肤刺激或引起过敏。

　　B.皮损感染者，应根据细菌培养及临床表现，先行清创，然后局部给予营养、收敛的药物，适当应用抗生素，促进消炎，有利于皮损愈合。

　　C.关节红、肿、热、痛明显者，可用活地龙数条，洗净加糖的浸出液湿敷，以清热消肿止痛。

　　D.病人有脱发者，每周用温水洗头2次，边洗边按摩头皮。

　　E.如有口腔黏膜溃疡者可选用养阴生肌散、西瓜霜等外搽，保持病人口腔卫生;如有感染者，可用1∶5000呋喃西林液漱口，局部涂以锡类散或冰硼散等;如有真菌感染者，可用制霉菌素甘油外涂。

　　F.齿出血、鼻出血者用鲜茅根煎汤代茶，鼻腔出血较多，用吸收性明胶海绵压迫止血，内服生藕汁或鲜生地汁半杯至1杯。出血量多者要观察血压、心率，要补充血容量和准备输血。

　　G.注意外阴清洁，每天用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴或用虎杖15g，金银花15g，煎水外洗，以防外阴黏膜糜烂。

　　⑤预防肾功能恶化：

　　A.当出现肾功能减退时，应减少活动量，尤其在血尿和蛋白尿期间，应卧床休息。

　　B.每天注意尿量、体重的变化，当有尿量减少、体重增加或浮肿时，应限制水分和盐分摄取量，并将详情告诉医师。

　　C.若肾脏排泄代谢废物的能力大为降低，致使血中尿素氮、肌酐增加时，应采取低蛋白饮食。

　　D.每天测量血压，注意观察是否有心肺负荷过重(液体积留体内)和高血压等症状。

　　E.若已出现肾功能衰竭，则需要安排定期血液透析或腹膜透析治疗，以排除体内的代谢废物和水分。

　　⑥维护心肺功能，预防心肺功能衰竭。

　　A.随时注意生命征象及末梢循环的变化，若有血压升高、心律不齐、心包摩擦音以及肢体水肿、冰冷等情形，应迅速告诉医师，以便施行医疗处理。

　　B.注意呼吸道是否通畅，若出现呼吸急促，则嘱病人半卧位，并给予氧气吸入。如果胸膜积水严重，可能会施行胸膜穿刺放液术，以减少对肺脏的压迫、增进呼吸功能。若有胸痛现象，则试着躺向患侧，或以枕头支托患侧以减轻疼痛。

　　⑦安排安全措施，预防意外发生：

　　A.观察病人是否有行为改变、意识混乱、幻觉、妄想或情绪不稳定、抽搐等现象，若出现上述现象，应适当保护病人，以防跌倒、跌落床下或咬伤舌头等意外发生。

　　B.注意皮肤是否有紫斑、瘀斑的迹象，平时应避免碰撞或跌伤而发生出血不止。

　　⑧应用激素治疗的注意事项：

　　A.糖皮质激素减量应逐步进行，不可突然停药。告诫患者遵医嘱服药，不可自增自减。

　　B.积极预防感染，尤其口腔黏膜、呼吸道、泌尿系以及皮肤的感染，注意观察体温变化。加强口腔护理，早期处理口腔内的各种病变。需每天进行会阴部清洁，防止发生泌尿系逆行感染。

　　C.适当补充钙剂及维生素D，防治骨质疏松。

　　D.注意监测血糖和尿糖，以防止药物引起的糖尿病。对糖尿病患者应随时注意有无发生酮症。

　　E.观察大便颜色及胃肠道症状，定期检查大便潜血，以便早期发现消化道出血或溃疡。必要时给予氢氧化铝凝胶，保护胃黏膜。

　　F.糖皮质激素易引发精神及神经症状。如有发生需减药量，加强安全措施，专人看护，防止意外伤害。

　　G.大剂量激素冲击治疗前，应向患者交代治疗期间应注意的事项。治疗中注意掌握输液滴速，观察心律变化，防止输液速度过快，引起心力衰竭。

　　⑨补充营养：病人若未出现肾功能衰竭症状，应鼓励病人摄取均衡饮食，而且每天摄取适当的水分。如果病人已出现肾功能衰竭症状，则应限制蛋白质、含钾食物以及盐、水分的摄取量，以免代谢产物增加及水分滞留而加重身体的不适。

　　⑩给予精神及情绪上的支持：由于SLE常同时侵犯全身各器官，在发病后病人常有病重感，且病程很长，可能缠绵多年，因此，护理人员平时除了应多给予关怀外，也应给予精神上的鼓励。尽量避免任意在病人面前反复使用“狼疮”一词，以免增加病人的恐惧和不安。

　4.出院指导

　　(1)预防感染：特别是病毒性上呼吸道感染，应注意预防。目前已证实麻疹病毒，副流感病毒Ⅰ、Ⅱ型，风疹病毒，黏病毒，特别是C病毒与SLE的发病有关。

　　(2)预防寒冷：患者居住的房间应注意室温和湿度，一般温度宜保持在25～28℃，夏天最好用自然风，如使用空调，室温也要保持在28℃以上，湿度在50%以上。做饭、洗衣、洗菜、洗手均要用热水，必要时戴胶皮弹性手套。平时不能进食冷冻食品与冷冻饮料。冬天要穿暖，尽量穿戴透气性能强的衣服、手套、帽子、袜子，不要敞开衣领和袖口，最好不要外出。对有雷诺现象的患者更应重点保护，以促进局部血液循环。

　　(3)避免光照：要避免日光曝晒与紫外线照射，外出者要戴宽边沿帽或用太阳伞，就是在夏天，也要穿吸水性强的优质衣料做成的长衣、长裤。骑自行车或驾驶车辆时要戴手套。女性患者尽量不要使用化妆品，即使要用，只可使用防紫外线的化妆品。在居住的卧室或工作环境，要避免直射阳光，最好用百叶窗或窗帘遮住。要避免进行游泳、爬山、海水浴和滑雪等接触直射阳光的运动。

　　(4)慎用药物：目前已知有20余种药物可引起狼疮样综合征，故应慎重或避免使用肼屈嗪(肼苯达嗪)、普鲁卡因、青霉胺、磺胺药、苯妥英(苯妥英钠)等，以免发生SLE。