治疗策略

发布时间：2011-08-29 | 浏览：2652次 【关闭此页】

治疗策略 　　在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 。尽管， NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。 　　类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有：① MTX+柳氮磺吡啶；② MTX+羟氯喹（或氯喹）；③ MTX+青霉胺；④ MTX+金诺芬；⑤ MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。 　　对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。 　　应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。 　　大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。 　　目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性愈后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。 　　1、早期治疗 　　研究证明，关节软骨或骨质破坏可在RA发病3个月内出现。国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即在发病3个月开始DMARDs的治疗。及时正确的应用DMARDs可使大多数患者的病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性RA，需试用不同的DMARDs联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。 　　2、联合用药 　　少数轻症RA病例单用一种DMARDs可能有效，但大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。临床研究证明，DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且，DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。国内外常用的联合用药组合是甲氨喋呤（MTX）+ 柳氮磺胺吡啶（SSZ）；MTX + 羟氯喹（HCQ）; SSZ + HCQ及MTX + SSZ + HCQ等。近几年，来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA的应用日趋广泛，而且，该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外，环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。国产新药帕夫林在本病的治疗作用也已得到证实。该药安全性好，且有一定的肝细胞保护作用，与MTX及SSZ等药物联合应用治疗RA可能是一种较好的选择。 　　美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订。与1996年提出的指南相比，最明显的变化有三点：（1）新增加了5种治疗药物，包括来氟米特，恩利（Etanercept）、英非单抗（Infliximab）、环胞菌素及米诺环素。（2）将免疫吸附疗法（Immunoadsorption）列为RA的治疗方法之一。（3）将MTX的推荐剂量从7.5-15mg/周增至7.5-20mg/周。 　　在临床上，有些轻症RA患者经一种DMARDs治疗可能使病情缓解，甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是，其中不少患者可出现病情反复，尤其在血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者，病情出现反复更为常见，说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗体的滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免药物不良反应的同时，必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs联合治疗。 　　3、 个体化治疗方案 　　患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于RA治疗方案的个体化。必须尽可能地为患者选择对其本人治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应有时不可避免，但不能因此不予治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生以及如何及时正确的处理。因此，选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的根本所在。 　　一般可先给患者以疗效较强的NSAIDs(双氯芬酸或足量COX2抑制剂)，至症状缓解后减至较小剂量，并加用一种DMARDs。若无不良反应，根据病情可再加一种或两种DMARDs，直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后，可考虑将DMARDs改为维持量，以一种或两种DMARDs配以最小剂量的NSAIDs直至病情完全缓解。 　　此外，个体化方案的选择中应特别注意患者的个体差异。对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者给予二联或三联DMARDs；对有磺胺药过敏史者应避免应用柳氮磺吡啶及西乐葆；年轻的RA患者不用雷公藤；而对于经正规DMARDs治疗无效及血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA个体，可采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液及关节腔内注射（<4次/年）得宝松或醋酸去炎松等药物。 　　4、难治性RA的治疗 　　难治性RA多指经正规DMARDs治疗仍不能缓解的RA患者。对于其治疗方法国内外已有不少探索。 　　(1)新型免疫抑制剂的选择：新型免疫抑制剂可能对难治性RA有效。例如，对经MTX正规治疗无效的患者加用或换用爱若华可使患者的病情明显缓解，血清中抗体的滴度下降。环胞菌素A可使部分经MTX、SSZ及HCQ等治疗无明显效果的患者的病情减轻。最近的临床观察表明，Etanercept等生物制剂对难治性RA有良好的治疗效果。但是，此类药物的不良反应较多。 　　（2）CTX冲击治疗：近几年来，国内外的不少研究发现，CTX的小冲击（400mg，两周一次）或大剂量（800mg，2-4周一次）的治疗对病情顽固长期不能缓解的RA患者有效。 　　（3）激素的应用：对于关节肿痛明显、经正规DMARDs治疗长期不能缓解的难治性RA患者，在无禁忌症的前提下加用小剂量激素（强的松≤10mg）。个别患者可能需要短期应用强的松15-30mg/日，症状减轻后尽快减量。对于长期关节积液不消退者可关节腔穿刺抽液并局部注射激素。 　　（4）免疫净化治疗：免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性RA的疗效肯定。但是，必须严格掌握适应症，免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效，血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA患者。同时，应强调与两种以上DMARDs的联合应用，才能达到使病情长期缓解的目的。 　　（5）外周血干细胞移植：外周血干细胞移植对难治性RA的疗效确切，但部分患者可出现复发，长期疗效尚待进一步研究。因该治疗有一定风险，且费用昂贵，应仅用于其它治疗无效的重症难治性RA。 　　（6）其它：滑膜切除术对长期滑膜炎、经久不愈者效果明显，且对缓解全身症状有益。关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外，放射性滑膜切除术及关节腔内甲氨喋呤注射对迁延不愈的滑膜炎均有较好疗效。 　　5、其它药物的合理选择 　　非甾类抗炎药（如扶他林等）是缓解RA症状的主要药物。这些药物大多对缓解RA的症状效果明显，起效较快。但是必须尽早加用DMARDs，并根据病情考虑是否两种甚至三种DMARDs联合应用。 　　塞来昔布及罗非昔布等COX2抑制剂的治疗作用与非COX2选择性NSAIDs的药效相当，但是前者的消化道不良反应明显较少是其优点。因此，COX2抑制剂对消化道反应明显者较为适用。此外，同时服用两种口服型NSAIDs利少弊多，应予避免。 　　综上所述，经正规的NSAIDs及DMARDs治疗，大多数RA患者均可以完全缓解。而早期规范化的治疗是使患者的病情长期缓解的关键。